Parcours de soins coordonnés

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Parcours de soins coordonnés

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

  • Juillet 21, 2022

L’Assurance maladie a mis en place le parcours des soins coordonnés pour une prise en charge des soins médicaux. C’est également un moyen d’avoir un suivi médical adapté. A quoi sert le parcours des soins coordonnés ? Quels sont les actes pris en charge par celui-ci ? Voici toutes les réponses.

Qu’est-ce que le parcours des soins coordonnés ?

Le parcours des soins coordonnés permet le remboursement des frais de santé par la Sécurité sociale. Il a été mis en place pour limiter les frais médicaux comme les consultations inutiles chez un spécialiste ou encore la multiplication des avis médicaux. De plus, il permet l’amélioration de la prise en charge chez le médecin traitant.

Pour bénéficier du parcours de soins, vous devez déclarer votre médecin traitant à l’Assurance maladie. Vous devrez le consulter en priorité pour votre suivi médical avant de vous adresser à un spécialiste.

Si le parcours des soins n’est pas respecté, la sécurité sociale ne vous remboursera qu’à hauteur de 30% sur la base du tarif de convention, au lieu des 70% remboursés. Vous devrez donc faire intervenir la mutuelle santé pour la prise en charge du ticket modérateur.

Par ailleurs, tous les assurés de plus de 16 ans sont tenus de respecter le parcours des soins coordonnées pour un remboursement à 70% de la Sécurité sociale.

Néanmoins, certaines consultations chez des spécialistes peuvent se faire sans une consultation chez le médecin traitant.  

Comment choisir son médecin traitant et quel est son rôle ?

Pour bénéficier du parcours de soins, toute personne de plus de 16 ans affiliée à la Sécurité sociale doit choisir un médecin traitant pour son suivi médical. Pour les personnes âgées de moins de 16 ans, il convient aux parents de choisir le médecin traitant.

Le choix du médecin traitant se fait en toute liberté, en accord avec celui-ci. Il peut être un généraliste ou un spécialiste conventionné ou non. Il peut exercer dans un hôpital, un cabinet, ou un centre de santé. Dès lors qu’il est inscrit à l’Ordre des médecins, il peut être votre médecin traitant.

Les démarches de déclaration à l’Assurance maladie se font directement par le médecin traitant. Vous devez simplement vous munir de votre carte vitale lors de votre consultation et le médecin traitant s’occupe de transmettre la déclaration à votre caisse d’Assurance maladie.

Par ailleurs, si vous souhaitez changer de médecin traitant, vous pouvez le faire à tout moment et sans justificatif. Dans ce cas, il suffit d’envoyer une nouvelle déclaration à l’Assurance maladie qui remplace la précédente. Il n’est pas nécessaire d’en informer votre ancien médecin traitant.

Sachez également qu’un professionnel de santé a le droit de refuser d’être votre médecin traitant s’il ne prend plus de nouveaux patients par exemple.

Le médecin traitant a pour rôle d’assurer le suivi médical de ses patients. Ses principales missions sont :

  • D’assurer un 1er niveau de recours aux soins et coordonner le suivi médical

  • D’orienter le parcours de soins coordonnées

  • D’établir un protocole de soins pour une affectation de longue durée

  • D’assurer une prévention personnalisée

  • De gérer le dossier médical des patients

Le fonctionnement du parcours de soins

En cas de problème de santé, vous devez d’abord consulter votre médecin traitant, qui va vous rediriger vers un spécialiste si nécessaire. Dans ce cas, il rédige un courrier qui fait état de votre santé au spécialiste. Celui-ci devra être présenté au praticien lors de la consultation.

Le parcours de soins coordonnés prévoit quatre situations dans lesquels le médecin traitant peut vous orienter vers d’autres praticiens :

La demande d’avis ponctuel : le médecin demande l’avis d’un confrère aussi appelé « médecin correspondant » sur un problème de santé. Le médecin traitant a le devoir de s’assurer que vous suivez les prescriptions de son confrère.

La séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants : le médecin traitant a besoin de consulter d’autres praticiens pour une pathologie. La séquence de soins sera donc définie par le médecin traitant et le médecin correspondant pour permettre au patient de s’adresser directement aux spécialistes

La nécessité des soins répétés : le médecin traitant demande l’avis de plusieurs professionnels pour le traitement d’une maladie et établit par la suite un plan de soins. Pour les personnes atteintes d’une affection de longue durée, le médecin établit un parcours de soins qui leur permet de consulter des spécialistes sans passer par lui.

Le médecin s’adresse à un généraliste : dans le cas où votre médecin traitant est un spécialiste, il peut s’adresser à un médecin généraliste pour un avis.

Les exceptions au parcours coordonné

Dans certains cas de figures, il n’est pas nécessaire de passer par son médecin traitant pour consulter certains spécialistes. Cela concerne :

Par ailleurs, vous pouvez également consulter un médecin remplaçant lorsque votre médecin traitant est absent ou en congés.

En cas de déplacement professionnel ou pendant vos vacances par exemple, vous avez également la possibilité de consulter un autre médecin sans que cela n’impacte sur le remboursement de la Sécurité sociale.  

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La localisation est un élément essentiel dans le calcul de la cotisation de la mutuelle santé. En effet, les tarifs appliqués pour une consultation chez un spécialiste varient en fonction de votre lieu de résidence. De plus, le prix fluctue selon que le professionnel de santé applique un tarif conventionné ou non.

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(*) Dans le cadre de l'offre exclusive Web , pour toute reconduction d'un contrat souscrit en ligne (réalisée intégralement sur le site internet sans l'intervention d'un conseiller), d’une assurance santé hors formule Insur100W par carte bancaire, l'équivalent des trois derniers mois de cotisations de la 2ème année est offert selon les conditions et modalités suivantes : - reconduction du contrat souscrit en ligne pour une 2ème année, - les 3 mois offerts sont les 22ème, 23ème et 24ème mois de cotisation d'un contrat assurance complémentaire santé souscrit auprès de et géré par ECA Assurances, - en cas de résiliation pour quelque motif que ce soit, au cours de la deuxième année, les trois mois offerts ne seront pas dus.