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Le contrat responsable de la mutuelle santé est un label encadré par l’Assurance maladie. C’est un contrat qui offre de bons niveaux de remboursement. Son objectif est d’inciter l’assuré à s’auto-modérer sur les dépenses de santé pour permettre à chacun d'avoir accès à de meilleurs soins. Quelles sont les garanties du contrat ? Comment souscrire à un contrat responsable ? On vous explique tout.
Qu’est-ce qu’un contrat responsable de mutuelle ?
Le contrat responsable de mutuelle a été créé en 2005 dans le cadre de la réforme de l’Assurance maladie. Son objectif est de responsabiliser l’assuré sur les dépenses de santé afin de réduire le déficit de la Sécurité sociale. Il concerne tous les contrats d’assurance santé (individuel, collectif, TNS).
Une mutuelle santé est dite responsable et solidaire lorsqu’on ne propose pas de sélection médicale au moment de la souscription et que le montant de la cotisation ne change pas quel que soit l’état de santé du souscripteur.
Par ailleurs, pour bénéficier d’une bonne prise en charge du contrat de complémentaire santé, l’assuré est tenu à certaines obligations :
Le respect du parcours des soins coordonnés
La participation financière prévue pour les médicaments
L’acquittement d’une franchise sur les consultations
Si l’assuré respecte le parcours de soins, le ticket modérateur sera couvert à 100%. La Sécurité sociale remboursera à hauteur de 70% sur la base de tarif de convention et la mutuelle prendra en charge les 30% restants.
Si vous bénéficiez du tiers payant, vous n'aurez pas de frais à avancer lors d’une consultation chez le médecin ou de l’achat de médicament.
A noter que depuis le 31 décembre 2017, tous les contrats de mutuelle en cours et à souscrire sont censés être des contrats de mutuelle santé responsable.
La prise en charge des contrats responsables
Les contrats responsables de la mutuelle santé doivent répondre à certaines exigences pour être labellisé. Les remboursements proposés sont encadrés par l’Assurance maladie et concernent essentiellement les soins de base qui sont nécessaires à tous.
Ainsi, les assurances santé doivent couvrir :
30% minimum de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations chez le médecin traitant ou chez un spécialiste issu du parcours des soins
30% minimum sur la base du tarif de convention de la Sécurité sociale pour les médicaments à vignettes blanches prescrites dans le cadre du parcours des soins coordonnés
35% minimum de la base de prise en charge de l’Assurance maladie pour les actes d’analyse et de laboratoire. Ceux effectués dans le cadre d’une hospitalisation sont intégralement pris en charge
La mutuelle doit également prendre en charge le remboursement de deux actes de prévention annuels comme :
Le dépistage des caries dentaires ou le détartrage à effectuer en 2 séances
Le dépistage sur prescription de certaines maladies ou troubles : hépatite B, troubles de l’audition, ostéoporose, etc.
La détection de trouble du langage chez l’enfant de moins de 14 ans
L'assureur doit proposer le panier 100% santé ou le reste à charge zéro dans le contrat d’assurance pour les soins dentaires, les soins optiques, et les soins auditifs.
En ce qui concerne le remboursement des frais optiques, celui-ci est plafonné dans les contrats responsables. L’équipement (verre + monture) est limité à une paire tous les deux ans, sauf si votre correction est en cours d’évolution.
En cas d’hospitalisation, le forfait journalier hospitalier qui est fixé à 20 € par jour est pris en charge par le contrat responsable de l’assurance santé. Toutefois, il ne prend pas en charge les séjours en EHPAD ou MAS.
Le reste à charge de l’assuré
Afin de responsabiliser l’assuré et éviter des dépenses de santé inutiles, l’Assurance maladie a fait le choix de laisser certains frais à la charge du patient qui sont :
Les franchises médicales qui s’appliquent sur les médicaments (0,50 € par boîte), les actes paramédicaux (0,50 € par acte) et le transport en ambulance (2 € par trajet
La participation forfaitaire de 1 € après une consultation
Les dépassement d’honoraires après une consultation chez un généraliste ou un spécialiste, si le parcours de soins n’est pas respecté
Le contrat de mutuelle santé responsable et solidaire : c’est quoi ?
Le contrat de la mutuelle santé peut être responsable et solidaire. Ce qui signifie que lors de la souscription, vous n’aurez pas à remplir un questionnaire médical. L’assureur s’engage alors à proposer un contrat de complémentaire santé au même prix pour tous et ce quel que soit l’état de santé du souscripteur.
Par ailleurs, en plus de proposer un tarif non évolutif, une complémentaire santé responsable et solidaire apporte également des avantages sociaux et fiscaux pour les contrats de santé individuels, collectifs et les mutuelles TNS.
La taxe de solidarité additionnelle est réduite de 7% pour tous et passe de 20,27% à 13,27%. Les salariés peuvent déduire de leur revenu imposable la part de la cotisation du contrat collectif à leur charge. Quant aux employeurs, ils bénéficient d’une exonération des charges sociales sur la part des cotisations qu’ils versent. Enfin, les travailleurs non-salariés (TNS) peuvent déduire la cotisation versée de leur bénéfice.
Changer de mutuelle pour un contrat responsable
La souscription à un contrat santé responsable présente plusieurs avantages. En plus de bénéficier d’un meilleur remboursement sur les dépenses de santé, le contrat responsable offre également des avantages fiscaux et sociaux non négligeable.
Pour changer de mutuelle, il vous suffit de résilier votre contrat de mutuelle santé actuel et souscrire à une nouvelle mutuelle. Vous devrez fournir à votre nouvel assureur certains documents comme l’attestation d’assuré social ou la carte vitale, vos informations personnelles, votre RIB, etc.
Par ailleurs, lors de la souscription à un nouveau contrat, vous pouvez mandater votre assureur afin que celui-ci s’occupe des démarches de résiliation de votre ancien contrat santé.
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